Você paga o plano em dia e agora que precisou usar, o plano negou o seu atendimento porque você está no período de carência. Na hora de contratar, parece que esses prazos vão passar rápido, até porque você usa muito pouco o plano e nem nunca precisou de uma internação. Até que esse tempo que ia passar rápido se transforma numa eternidade ou porque você precisou de atenção médica de uma hora para a outra. Mas antes de aceitar a negativa como definitiva, você precisa saber de uma coisa: dependendo da sua situação, essa recusa pode ser completamente ilegal.
Neste artigo, vou explicar em linguagem direta o que é carência, quando o plano pode aplicá-la de verdade e, o mais importante, quando ele simplesmente não pode. E o que fazer quando isso acontece com você.
O que é carência, afinal?
Carência é o período de espera que existe entre a data em que você contrata o plano e a data em que começa a ter direito a determinados atendimentos. Esses períodos não são ilegais porque a lei e a ANS, agência que regula os planos de saúde no Brasil, estabelecem prazos máximos que as operadoras podem cobrar.
Os prazos mais comuns são: 24 horas para urgência e emergência, 30 dias para consultas simples, 180 dias para cirurgias e internações eletivas, 300 dias para parto e até 24 meses para procedimentos relacionados a doenças que você já tinha antes de contratar o plano.
Até aqui, tudo previsto. O problema é que muitas operadoras usam a carência como desculpa para negar cobertura mesmo quando não têm o direito de fazer isso.
Quando o plano não pode usar a carência como justificativa
Essa é a parte que poucas pessoas conhecem e que faz toda a diferença.
Se você passou por uma situação de urgência ou emergência, o plano é obrigado a cobrir seu atendimento, desde que tenham se passado pelo menos 24 horas da contratação. Isso está expresso na Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde no Brasil, e é entendimento consolidado em praticamente todos os tribunais do país.
Urgência é quando existe risco de agravamento sério da saúde. Emergência é quando existe risco de morte ou lesão irreparável. Dor intensa que demanda cirurgia, quadro de infecção grave, complicações súbitas durante a gestação, crise cardíaca, AVC … Essas situações não esperam o fim da carência. E a lei sabe disso.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu de forma clara que negar atendimento a paciente em situação de emergência, escondendo-se atrás de cláusula de carência, é uma prática abusiva. Abusiva no sentido jurídico mesmo, o que abre margem não apenas para obrigar o plano a cobrir o procedimento, mas também para cobrar indenização por dano moral.
O que fazer quando o plano nega por carência
Primeiro: não aceite a negativa verbal. Exija que a operadora formalize a recusa por escrito, com o motivo específico. Esse documento é a principal prova que você vai precisar para contestar a decisão.
Segundo: guarde tudo. Laudos médicos, receitas, relatórios que indicam urgência ou necessidade do procedimento, protocolos de atendimento, mensagens … Qualquer registro é importante.
Terceiro: a sua saúde não pode esperar. Dependendo da situação, pode ser necessário agir com rapidez para garantir seu tratamento em tempo.
E é aqui que entra a parte que muda tudo: com a documentação certa e o enquadramento jurídico correto, é possível obter uma decisão judicial em poucos dias obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente. Isso é a famosa “liminar”, e é um mecanismo criado exatamente para situações como a sua.
Por que a maioria das pessoas simplesmente aceita a negativa
Porque o plano conta com isso. A operadora sabe que grande parte dos beneficiários vai recuar diante do “não”, seja por falta de informação, seja por acreditar que questionar o plano é complicado demais, caro demais ou demorado demais.
Não é. Quando a negativa é indevida, o caminho jurídico costuma ser mais rápido do que as pessoas imaginam. E o plano sabe que, judicialmente, dificilmente vai ganhar nesses casos e isso significa que muitas operadoras preferem autorizar o procedimento logo que veem uma notificação ou petição bem fundamentada.
O que um advogado especialista faz por quem está nessa situação
Quando alguém chega com uma situação como a que descrevi aqui, o trabalho começa por uma análise cuidadosa do caso: o contrato, o tipo de negativa, a documentação médica disponível e qual caminho tem mais chance de resolver a situação com rapidez.
Em muitos casos, a resposta vem em dias. Em outros, leva um pouco mais. Mas raramente a pessoa que tem direito sai sem o que precisa.
Se você recebeu uma negativa por carência e não tem certeza se ela é válida ou não, procure um advogado especialista para entender o que pode fazer agora.
Você não precisa aceitar o não do plano como resposta final.
No responses yet